浙江省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任楊敬
分級診療制度是建成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的首要任務，也是當前醫(yī)改的重點與難點環(huán)節(jié)。習近平總書記深刻指出，我國城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡，既制約了優(yōu)質醫(yī)療資源發(fā)揮最佳效益，也影響服務體系整體效率，推高了醫(yī)療費用，加重了患者負擔。實踐早已證明，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失去均衡性，群眾不論大病小病都到大醫(yī)院看，必然導致大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生不堪重負，而許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構卻門前冷清。近年來，浙江針對醫(yī)療資源“倒三角”的布局，以“雙下沉、兩提升”（醫(yī)學人才下沉、城市醫(yī)院下沉；提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、提升群眾滿意率）為抓手，堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側和需求側兩端發(fā)力，著力構建與居民健康需求相匹配的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，并以此為主線推動分級診療制度建設。
一、實現醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，是抓好分級診療制度建設的重要前提
分級診療制度，作為醫(yī)改的一項基礎性、關聯(lián)性、標志性工作，關鍵在于建立起供給公平、分布均衡、功能系統(tǒng)、結構優(yōu)化、供需匹配的醫(yī)療資源優(yōu)化配置體系，重點是要解決好患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫(yī)院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題，達到提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系整體效率的目的。這是一項長遠性、系統(tǒng)性的制度設計。
醫(yī)療衛(wèi)生資源是社會必需品，政府和市場都有能力提供。我國作為社會主義國家，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公益性，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源是以政府為主導進行配置，相對于需求，其供給往往是短缺的，因此會出現資源配置的不平衡，導致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性出現問題。在全面深化醫(yī)改中，我們要使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務回歸公益性，必須針對當前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中存在的城鄉(xiāng)失衡、結構失衡、功能失衡等問題，運用供給側結構性改革的機制和原理，對醫(yī)療衛(wèi)生資源，主要是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源進行再平衡，在機會公平的前提下，將基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按群眾需求的類型、頻次、就近、足夠和梯度配置，確保群眾能公平可及享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，并達到最佳社會效益。所以，只有通過推動資源的均衡化發(fā)展，構建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和分級診療就醫(yī)格局，實行分級診療制度才具備可行性、實踐性和必然性。
二、進一步突出重點環(huán)節(jié)和關鍵措施，堅定推動醫(yī)療資源的均衡化發(fā)展
引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，把健康“守門人”制度建立起來，是滿足人民群眾就醫(yī)需求的治本之策。這些年，浙江根據省委、省政府的部署，堅持“兩條腿”走路，突出醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與使用的科學性與協(xié)調性。重點推進“雙下沉、兩提升”工程。到2015年，15家省屬和39家市屬三甲醫(yī)院與122家縣屬醫(yī)院合作辦醫(yī)，覆蓋所有縣（市、區(qū)）；縣級醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)范下沉到基層，縣鄉(xiāng)村一體化改革大力推進，使群眾在家門口就能享受到城市和縣里優(yōu)質醫(yī)療服務。但與此同時，也要深刻地看到，當前醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是基本醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分城市公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴張等問題依然突出，這是下步在推進分級診療制度建設中要重點解決的關鍵性問題。我們要抓住統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化建設的契機，緊緊扭住醫(yī)療資源均衡發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，提升資源配置水平，促進健康公平可及。
（一）進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)劃布局。規(guī)劃布局既關系到配置的合理性，也影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給效率。一是控規(guī)模，嚴格控制城市綜合性大醫(yī)院的規(guī)模擴張，通過建立分級診療制度把普通門診分流到下級醫(yī)院去。二是調存量，繼續(xù)把人才、設備、硬件資源往基層下沉，針對當地的常見病、多發(fā)病，著力提升縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。三是引增量，鼓勵和引導社會資本辦醫(yī)，創(chuàng)建多元辦醫(yī)示范區(qū)，政府按規(guī)劃辦好應該辦的綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院和?？漆t(yī)院，并放開其他的醫(yī)療服務市場，調動和激活市場活力。
（二）構建醫(yī)療資源依次梯度下沉新格局。醫(yī)改的基本要求是“?；?、強基層、建機制”，縣以下基層始終是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的短板和薄弱環(huán)節(jié)。浙江實現了省市大醫(yī)院人才、資源向縣醫(yī)院下沉全覆蓋，縣醫(yī)院要加快向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城鄉(xiāng)社區(qū)下沉，做到人才下沉、專科幫扶、人才培養(yǎng)、上下級醫(yī)院融合“四個到位”。推進衛(wèi)生重點縣建設及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力提升工程，引導并實施一般常見病、多發(fā)病診治在縣域內基本解決。穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，通過縣管鄉(xiāng)用、薪酬激勵、定向招聘、定向培養(yǎng)、設立特崗等方法，培養(yǎng)一大批與基層需求相適應的全科醫(yī)生，把基層群眾最急需、力量最薄弱的學科建設好。
（三）完善資源配置與合作發(fā)展機制。探索培育資源縱向整合的醫(yī)療集團或醫(yī)聯(lián)體，鼓勵城市醫(yī)院在條件適合的縣（市、區(qū)）直接、或與當地政府合作投資舉辦區(qū)域醫(yī)療中心或按規(guī)劃改擴建、新建縣醫(yī)院，并繼續(xù)推進縣鄉(xiāng)村一體化發(fā)展，形成“省-縣-鄉(xiāng)”或“市-縣-鄉(xiāng)”一體的縱向聯(lián)合，以提升醫(yī)療資源統(tǒng)籌的科學性、患者就醫(yī)流向的合理性、疾病診療的精準性。同時，更加注重建立合理有效的激勵機制，運用發(fā)展紐帶、責任紐帶、利益紐帶實現醫(yī)療資源的再平衡。
（四）創(chuàng)新提升分級診療服務模式。現在的醫(yī)療服務總體上還是停留在“坐等上門”的傳統(tǒng)模式上，這與社會發(fā)展趨勢、醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)律、群眾健康需求是不相吻合的。要積極創(chuàng)新理念，按照“四個堅持”（堅持居民自愿、堅持基層首診、堅持政策引導、堅持創(chuàng)新機制）的要求，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務制度，把健康“守門人”制度建立起來。城市醫(yī)院、城市醫(yī)生要更多下沉基層服務，基層醫(yī)生要更多向家庭醫(yī)生、責任醫(yī)生轉型。同時，大力發(fā)展預防、保健、康復、護理、養(yǎng)生、養(yǎng)老、中醫(yī)等健康服務，把防與治、中與西、醫(yī)與護、醫(yī)與患等更加緊密結合起來，并充分運用“智慧醫(yī)療”的手段，構建覆蓋群眾全生命周期的健康產業(yè)鏈。
（五）大力推動健康服務業(yè)發(fā)展。習近平總書記說，衛(wèi)生與健康事業(yè)是一項極其崇高也非常特殊的事業(yè)，因此，醫(yī)療資源的再平衡，應是政府與市場相結合、相互補充、協(xié)同促進。要進一步優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，打破條條框框，落實好社會辦醫(yī)的各項政策。采取更加務實有效的措施，搞活用人機制，促進人力資源充分合理流動，逐步培育壯大一支自由執(zhí)業(yè)的骨干醫(yī)師隊伍，并探索與醫(yī)療機構建立簽約醫(yī)師制度。鼓勵社會資本規(guī)范發(fā)展健康養(yǎng)老、健康旅游、智慧健康、健身休閑運動、健康食品和第三方影像、檢驗、健康管理等新型健康服務業(yè)態(tài)，創(chuàng)建一批多元辦醫(yī)和健康服務業(yè)改革發(fā)展示范區(qū)，著力打造“健康浙江”建設新動能。
