安徽省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任于德志?
2015年，安徽被國務院確定為首批綜合醫(yī)改試點省以后，堅持問題導向，著力構建縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新體系。作為農業(yè)人口大省，安徽縣域醫(yī)療資源相對短缺，“村級不穩(wěn)、鄉(xiāng)級不活、縣級不強”，就醫(yī)失序現象客觀存在，30%的縣外就診病人消費55%的縣域醫(yī)保資金。綜合考慮基層醫(yī)改、縣級公立醫(yī)院改革先后進行，原有三級網保障功能已經打破，新的運行機制尚未建立，縣、鄉(xiāng)、村三級協(xié)同性不夠，同時面對城鎮(zhèn)化、老齡化、慢性病上升的新形勢，安徽提出打造“整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)”——縣域醫(yī)療服務共同體。通過整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立責任共擔、利益共享機制，推進分級診療，加強醫(yī)防融合，為縣域群眾提供預防—治療—康復，覆蓋全生命周期、連續(xù)、協(xié)同的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式，力爭把建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度落到實處。
一、整合資源，構建縣域內縱向分工合作，橫向互補和競爭的新型農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡
在尊重意愿、雙向選擇基礎上，由縣級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療機構，組建2-3個縣域醫(yī)共體，負責向轄區(qū)內居民提供門診和住院醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)共體內統(tǒng)一資源調配、統(tǒng)一成本核算、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一資金分配，形成醫(yī)共體內縱向合作、醫(yī)共體間橫向互補和競爭的高效運行機制。縣級醫(yī)院與中心衛(wèi)生院檢驗、影像、心電、腦電、病理等診斷中心實現互聯(lián)互通，大型設備統(tǒng)一管理、共同使用。
醫(yī)共體內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“收支兩條線”，醫(yī)療收入扣除運行成本后主要用于人員分配。開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效分配創(chuàng)新管理，績效分配與服務數量和質量掛鉤，充分調動醫(yī)務人員積極性。同時按照“縣管鄉(xiāng)用、適時輪換”的原則，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術人才短缺問題。
2015年，全省選擇15個縣啟動縣域醫(yī)共體試點，2016年，新增25個縣開展試點。全省74個縣，試點縣已占54%。目前，40個試點縣共組建共同體89個，服務人口涵蓋縣域全體居民。
二、醫(yī)保聯(lián)動，促進緊密合作，建立責任共擔、利益共享新機制
醫(yī)共體實行新農合資金按人頭總額預算，超支不補，結余留用。新農合按不超過當年籌資總額提取風險基金后的95%作總預算，并將總預算轉換成參合人頭費（對應轄區(qū)每個參合居民）交由醫(yī)共體包干，負責承擔轄區(qū)居民當年門診和住院服務的直接提供、必要的轉診以及醫(yī)保補償方案規(guī)定的費用報銷。縣外住院病人（含大病保險享受者）的報銷也從總預算中支付。對“縣域醫(yī)共體”之外的縣內其他定點醫(yī)療機構收治的醫(yī)保病人，由醫(yī)共體牽頭單位以“購買服務”方式與之結算。醫(yī)共體內大力推行按病種付費。目前，已有200多組（含672個單病種）實行按病種付費，占出院病人總數30%以上。同時，加強住院“次均三費”（藥品費、檢查費、材料費）監(jiān)管，嚴格控制費用不合理增長。
醫(yī)保結余資金實行獎勵分配。獎勵資金由醫(yī)共體成員單位按照6：3：1比例在縣鄉(xiāng)村級分配。成員單位具體獎勵份額與縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的績效考核結果掛鉤兌現。
通過醫(yī)保聯(lián)動，構建了醫(yī)共體責任共擔、利益共享機制，倒逼醫(yī)共體不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，提高縣域救治率。醫(yī)共體牽頭縣級醫(yī)院主動幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，已經呈現縣外病人回流縣內、縣級醫(yī)院常見病和慢性病向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉移的良好態(tài)勢。同時，外流的病人越少、下轉的病人越多，節(jié)約的醫(yī)保資金就越多，醫(yī)共體合理自主支配的資金就越多，用作獎勵的基金就越多，充分調動了醫(yī)共體全體成員的積極性。
三、明確功能，落實協(xié)同服務，形成合理就醫(yī)新秩序
嚴格功能定位?？h級醫(yī)院、中心衛(wèi)生院功能定位主要以住院為主，“守”住院，一般疾病住院盡量不出縣，只有縣級醫(yī)院診治不了的病才外轉。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室主要以門診為主，“守”門診，一般門診疾病盡量不到縣級以上醫(yī)院就診。
明確服務范圍。列出縣級醫(yī)院“100+N”種疾病清單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“50+N”種常見病、多發(fā)病清單，100種、50種疾病必須保證能夠收、能夠治，不得推諉，N種疾病在上級醫(yī)院或醫(yī)療質量控制中心指導幫助下盡量收治。
開展簽約服務。遴選合格鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔簽約服務，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團隊采取劃片包村等方式，為村醫(yī)簽約服務提供技能培訓和技術支持，醫(yī)共體牽頭縣級醫(yī)院臨床專家?guī)椭椭笇Т遽t(yī)實現有效履約。在村醫(yī)缺乏資質和能力、村醫(yī)數量少的行政村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團隊承擔簽約服務。通過約定服務、長期負責的方式，做好慢性病管理，充分發(fā)揮基層醫(yī)生作為“居民健康守門人”和“醫(yī)?；鹗亻T人”的重要作用。
精準雙向轉診。向上：縣級醫(yī)院門診專家號提前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開放，并打通住院病人綠色轉診通道；向下：病人在縣級醫(yī)院診治完成且病情平穩(wěn)后，轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級醫(yī)院原主治醫(yī)生跟蹤指導后續(xù)診治。對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象適當提高新農合報銷待遇。
四、保證質量，規(guī)范服務行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平
加強對口幫扶?？h級醫(yī)院聯(lián)合編寫診療規(guī)范和轉診標準，開展對口培訓，定期檢查鄉(xiāng)村醫(yī)療機構診療規(guī)范執(zhí)行情況。牽頭縣級醫(yī)院醫(yī)師與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)結成“1+1+1”對子，通過建立官方微信群等形式，“師徒全上線、互動全天候”，實現牽頭縣級醫(yī)院醫(yī)師對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務人員的在線實時指導。同時派出技術骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院任職，專業(yè)人員定期現場幫扶指導。每年免費為村醫(yī)舉辦不少于兩期的常見病、多發(fā)病、慢性病預防診治培訓班，免費組織村醫(yī)脫產進修實用專項技術等。
推進臨床路徑。2015年成立安徽省縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理指導中心，對各縣級醫(yī)院臨床路徑實施情況進行季度督查，保證了醫(yī)療質量，減輕了病人負擔。村衛(wèi)生室實行門診標準處方集、開展一體機項目，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展“三評比三促進”。
五、醫(yī)防融合，從治病轉向防治結合，體現健康管理新理念
2016年開始探索醫(yī)、防深度融合。將基本公共衛(wèi)生服務項目資金與新農合醫(yī)保資金“打捆”委托醫(yī)共體統(tǒng)一管理，組織醫(yī)共體內醫(yī)療機構和疾控機構通力合作，醫(yī)防聯(lián)動、醫(yī)保激勵、打通慢性病用藥目錄，降低住院率，結余醫(yī)保資金由醫(yī)共體和公共衛(wèi)生機構共同分享，形成醫(yī)、防“同向激勵”機制。試點中，明確縣疾控中心、縣新農合管理中心、縣級牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責和任務，做到分工明確、密切協(xié)作，指標關聯(lián)，利益共享。
阜南縣將基本公共衛(wèi)生服務項目資金分別按每人口7.5元、5元作為高血壓、糖尿病專項防治經費和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務補償。測算高血壓、糖尿病患者就診人群醫(yī)保基金人均支付水平，實行按人頭總額預算。年初將基金預算到各相關醫(yī)共體，作為全程管理資金，按照新農合補償方案規(guī)定報銷，超支原則不補，結余團隊留用。目前，該縣初步建立了高血壓、糖尿病持續(xù)健康服務管理新模式。
通過試點，整合了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高了服務能力；促進新農合制度從“醫(yī)療保險”向“健康保險”轉型；促使縣域醫(yī)療機構實現從“治病掙錢”的運行機制向“防病省錢”、醫(yī)防結合、維護居民健康轉變，形成健康服務管理新模式。醫(yī)共體的理念與“健康中國”戰(zhàn)略方向完全一致，將有力助推“健康中國”目標的實現。
